Начало › Раждане

Втора фаза на раждането. Не напъваме ли твърде силно?

1.07.2010
in

Ръководство на Кралския колеж за акушерки, Великобритания 

Оригиналния документ ще намерите тук:

http://www.rcmnormalbirth.org.uk/research/literature-review/ 

Превод: Магдалена Тодоринска

 

Насоки за добри практики:

  • Грижите по време на втората фаза не трябва да бъдат по правила, за да се подпомогне спонтанното, инстинктивно поведение на майката.
  • За втората фаза на раждането не трябва да има условни срокове при наличието на добро състояние на майката и плода.
  • Рутинното практикуване на Валсалва маньовър или напъване чрез „задържане на дъха” може да има вредни последици за майката и плода.
  • Жените трябва да се подкрепят и насърчават да напъват спонтанно, което често включва и вокализация.
  • Акушерките трябва да възприемат гъвкав подход към преждевременния импулс за напъване в зависимост от степента на разкритие на маточната шийка и други признаци за състоянието на майката.
  • По време на първоначалната „латентна” част от втората фаза може и да не се появи импулс за напъване. Това е нормално и тогава жените не трябва да се инструктират да напъват.
  • За жени под епидурална упойка трябва да се прилага отлагане на напъването, докато не се появи импулс за напън.
  • По време на втората фаза жените трябва да се насърчават да заемат изправени пози, за да се подпомогне слизането на плода и да се избегне инструментално раждане (вакуум, форцепс бел.ред.).

Основни послания:

  • Когато втората фаза на раждането напредва и състоянието на майката и плода е задоволително, няма доказателства, които подкрепят произволното налагане на времеви срок за нейната продължителност (Enkin et al., 2000).
  • Нежеланите последици, които се приписват на удължената втора фаза, са следствие на съществени причиняващи фактори, а не на неограничената продължителност на втората фаза (Sleep, 1990).
  • Има доказателства в подкрепа на отложеното напъване по време на втората фаза на раждането, така че да се осъществи пасивно слизане на плода, докато жената не усети импулс за напъване (Roberts 2002).
  • Преждевременният импулс за напъване може да бъде физиологически момент от нормалното раждане и не води неизбежно до усложнения при майката, ако жената откликне на него (Downe et al 2004).
  • Що се отнася до състоянието на плода и майката, спонтанното напъване има предимства пред дирижираното, тип Валсалва маньовър (Roberts 2002).

Съдържание на разделите:


Поне от началото на 20-ти век жените са съветвани по време на втора фаза на раждането да изтласкват с усилие бебетата си, за да се появят на бял свят. Още в началото на 19-ти век считаното за приемливо време на втората фаза се превръща в причина за дискусии. Акцентът върху бързането и силното "напъване"по време на втората фаза изглежда предполага, че колкото по-бързо е раждането, толкова по-здрави са майката и бебето. Но това не е така. Данните от изследванията сочат, че използването на дирижирано напъване за ускоряване на втората фаза е погрешен начин да се запази "безопасността" на бебето и да се предотвратят нежелани усложнения при майката.

Как напъват жените?

Всички акушерки са запознати с напъването със затворен глотис* или техниката Валсалва, широко разпространена в съвременната акушеро-гинекологична практика. За да преоценят начина, по който жените напъват, ако не са инструктирани по посочения начин, Rossi и Lindell (1986) разглеждат позите, начините за напъване и съответните резултати от раждането, получени в недирижирана среда. На жените не са давани указания как да напъват или каква поза да заемат по време на родовата дейност или самото раждане. Наблюдавани са три вида напъване:

  • със затворен глотис (техниката Валсалва),
  • с отворен глотис, отличаващо се с вокализация
  • техника на пресекливо издишване

Третият термин е въведен след като жените са наблюдавани да използват и отворената и затворената техника по време на една и съща контракция. Докато жените обичайно се напътстват да използват метода на напъване със затворен глотис, както се отбелязва в доклада на Thomson (1993), 68% от жените в това изследване започват втората фаза на родовата дейност с напъване с отворен глотис (Rossi and Lindell, 1986). Преобладаващият стил на напъване през втората фаза е с отворен глотис или пресекливо издишване, като от значение е това, че дължината на родовия акт не се променя (Rossi and Lindell, 1986). Авторите отбелязват, че противно на вярването, че жените се нуждаят от указания за това как да напъват, "когато им се позволи да изберат начин на дишане, повечето жени могат и наистина се осланят на това, което техните тела ги напътстват да правят" (Rossi and Lindell, 1986).

Когато са оставени да правят каквото желаят, жените показват съвсем различни особености на напъване от онези, описани при инструктираното напъване. Когато напъват спонтанно, жените "не поемат инстинктивно дълбоко въздух, не започват усилия за изтласкване в началото на контракцията и използват напъване както с отворен, така и със затворен глотис" (Thomson, 1995). Roberts et al. (1987) откриват също така, че продължителното задържане на дъха не е характерно (в 75% от случаите при усилията за изтласкване има освобождаване на въздуха) и жените обикновено правят от три до пет сравнително кратки усилия за изтласкване с всяка контракция, като поемат няколко пъти въздух между тях.

Начинът, по който жената напъва, може да бъде повлиян от обстановката, социалната обусловеност, обстоятелства, ритуали и процеси; всеки от тях може да има надмощие над физиологичния процес (Bergstrom et al. 1997). Възможно е да има огромно противоречие между това какво тялото на жената ѝ казва да прави и какво ѝ казва медицинското лице (Bergstrom et al., 1997). Положителна асоциация между общуването с медицинското лице и спонтанното напъване може да се постигне, когато жените са подкрепяни и насърчавани да се вслушват и да отговарят на подтиците на своето тяло (Sampselle et al 2005).

Примери за общуване, което подкрепя спонтанното напъване:

  • Тялото ти работи чудесно.
  • Разширяваш се много добре.
  • Справяш се чудесно!
  • Жената: Струва ми се, че искам да напъна още веднъж. Акушерката: Добре, идеално. Идеално!
  • (Придвижваш бебето) право надолу. Много добре. Чудесно!
  • Има значителна промяна (в напредъка на главата на бебето).
  • О, чудесна бистра (амниотична) течност!
  • Жената: Мисля, че идва още един. Акушерката: Добре, изчакай докато не си сигурна.
  • Жената: Готова съм (да напъвам). Акушерката: Добре, ще чувстваш по-голям натиск.
  • Ще почувстваш натиск в таза, когато бебето се придвижва надолу. Ще го усетиш по-силно.
  • (Усещаш) много парене. Това е защото наистина напредваш.
  • Жената: Трябва ли да правя нещо друго, за да я изкарам? Акушерка: Не е задължително, прави това, което тялото ти подсказва.
  • Искаш ли да родиш в тази поза или коленете ти се уморяват?
  • Ако желаеш, можем да ти помогнем да се обърнеш.
  • Жената: Да не би да се връща обратно (главата)? Акушерката: Това е нормално при бебетата. Бебето прави четири стъпки напред и се връща три назад. Всеки път, когато напъваш имаш известен напредък. Съвсем скоро ще напънеш и бебето ще се задържи. [адаптация от Sampselle et al., 2005, p701]

Времетраенето отразява ли се на състоянието на плода?

Има убедителни доказателства, че това не е така. Две основни широко-мащабни изследвания, наред с останалите сравнително малки изследвания, не откриват съществена връзка между продължителността на втората фаза и неонаталните усложнения или смъртни случаи. Първото е обзор на 25,069 раждания от едноплодни бременности в здравния район на Северозападна Темза, с главично предлежание след спонтанно започване на родовата дейност (Saunders, Paterson & Watson, 1992). Второто е ретроспективно групово изследване на 15,759 главични, едноплодни раждания в термин на първескини, направено от Калифорнийския университет, Сан Франциско, с продължителност на втората фаза варираща от един час или по-малко до над шест часа (Cheng, Hopkins and Caughey, 2004).

Съществените неонатални резултати са както следва:

  • Оценката по скалата на Апгар не е негативно повлияна от продължителността на втората фаза (Cheng, Hopkins and Caughey, 2004; Janni et al., 2002; Menticoglou et al., 1995; Saunders, Paterson & Watson, 1992)
  • Приемането в неонатално отделение не е повлияно от продължителността на втората фаза (Cheng, Hopkins and Caughey, 2004; O'Connell et al., 2003; Janni et al., 2002; Menticoglou et al., 1995; Saunders, Paterson & Watson, 1992).
  • pH-стойностите на пъпната връв не са негативно повлияни от продължителността на втората фаза (Cheng, Hopkins and Caughey, 2004; Janni et al., 2002).

Кое наистина влияе негативно на състоянието на плода?

Както показват различни изследвания, състоянието на плода е засегнато значително, при използване на дирижирано напъване, стил Валсалва:

  • Множество опити показват, че продължителното, тежко напъване в стил Валсалва води до изразени спадове в сърдечната дейност на плода и последваща хипоксия** (Caldeyro-Barcia et al., 1981; Knauth and Haloburdo, 1986; Adrich et al., 1995; Simpson and James, 2005).
  • Установено е, че продължителна втора фаза, съчетана с дирижирано напъване, се отразява неблагоприятно на плода според измерванията на pH на венозна кръв от пъпната връв (Thomson 1993).
  • Техниката на напъване с отворен глотис или издишване има положителна връзка с поддържането на средна променливост на основните стойности при кардиотокография (Knauth and Haloburdo, 1986).

Предполага се, че това негативно влияние се получава, защото традиционните техники за задържане на въздуха, които водят до Валсалва маневри, причиняват притискане на коремната аорта и долната куха вена (aortocaval compression) с възможно произтичащо от това ограничение на маточно-плацентарното кръвообращение и последващо при феталната промяна редуциране на дихателните газове (Bassell, Humayan and Marx, 1980). Необходими са повече изследвания за изясняване на конкретното влияние на дирижираното напъване върху резултатите от раждането (Bosomworth and Bettany-Saltikov, 2006).  

Какво влияние оказва позата?

Дирижираното напъване предопределя не само начина на дишане, но и позата на майката. Повечето акушери са запознати с фразата "сложи брадичката на гърдите си и НАПЪВАЙ", което като цяло се постига в полу-легнала поза. От 1970-та година насам, когато раждането в болница се превърна в стандарт, болшинството жени във Великобритания раждат в полу-легнала поза в леглото (RCM, 2002). Тази поза е най-удобна за дирижирано напъване, тъй като позволява на израждащото лице да наблюдава спускането на главата на плода. Но тази поза също така не позволява на опашната кост да се движи назад и може да доведе до хлъзгане надолу по леглото в легнала поза (Downe 2003). В тази поза тежестта на бременната матка причинява притискане на долната куха вена, което води до понижаване на кръвното налягане на майката, намалена плацентарна перфузия (насищане на плацентата с кръв) и намален приток на кислород към плода (Humphrey et al, 1974; Johnstone et al., 1987).

Когато жените са оставени да правят каквото желаят, те инстинктивно не избират тази поза. В една не-нормативна среда, жените избират да заемат различни позиции по време на втората фаза на раждането и често сменят една поза с друга (Rossi and Lindell, 1986).

Обновеният Кохрейн (Cochrane) доклад за рандомизирани контролирани изследвания на позата във втората фаза на раждането заключва, че жените трябва да бъдат насърчавани да раждат в позата, която счетат за най-удобна (Gupta, Hofmeyr and Smyth, 2004). Авторите дискутират и няколко възможни предимства на изтласкването в изправена позиция, включително намаляване на продължителността на втората фаза на раждането, по-ниски нива на инструментално асистирано раждане и епизиотомия, "като всички подкрепят виждането, че изтласкването във втора фаза е по-ефикасно в изправена позиция".  Albers at al. (2005) съобщават за понижен риск от травма при майката, свързан с раждане на главата, докато майката стои права.

Какво влияние оказва продължителността на втората фаза върху състоянието на майката?

Множество изследвания сочат увеличаващи се рискови фактори за майката с удължаването на продължителността на родовия акт:

  • Нарастващ с времето риск от маточен кръвоизлив послеродовия период (Saunders, Paterson and Wadsworth, 1992; Cheng, Hopkins and Caughey, 2004)
  • По-високи нива на нараняване на перинеума (Saunders, Paterson and Wadsworth, 1992; Janni et al., 2002; Myles and Santolaya 2003; Cheng, Hopkins and Caughey, 2004)
  • По-високи нива на инструментално асистирано вагинално раждане (Myles and Santolaya 2003; Cheng, Hopkins and Caughey, 2004) и цезарово сечение (Cheng, Hopkins and Caughey, 2004).
  • Повишен риск от послеродова инфекция при майката (хориоамнионит) (Saunders, Paterson and Wadsworth, 1992; Myles and Santolaya 2003; Cheng, Hopkins and Caughey, 2004)

Но многофакторният анализ, който взима под внимание смесени променливи като първо раждане, възраст на майката, тегло на новороденото, епизиотомия, треска при майката и начин на раждане, в отделни случаи показва, че продължителността на втората фаза не винаги е най-същественият фактор (Saunders, Paterson and Wadsworth, 1992; Janni et al., 2002).

Сheng, Hopkins and Caughey (2004) пишат, че някои рискове за майката остават съществени, при контролиране за други утежняващи фактори, включително риск от маточен кръвоизлив послеродовия период при втора фаза, която е продължила над 3 часа; високи нива от 3-та и 4-та степен разкъсвания и повишен риск от инфекция при майката, когато втора фаза е продължила над 4 часа. Високите нива на инструментално вагинално (50%) раждане и раждане със секцио (33%) също продължават да са съществени, когато втората фаза е продължила над 4 часа, но това все пак оставя едно "умерено" ниво на вагинално раждане (Cheng, Hopkins and Caughey, 2004), което някои жени биха искали да постигнат, обсъждайки възможностите. 

Влиянието на продължителността на втората фаза върху усложненията при майката остава поле на голям дебат и се нуждае от допълнителни изследвания.

Какво въздействие оказва техниката на напъване върху състоянието на майката?

В процес на изготвяне е Кохрейн доклад за влиянието на различните методи на напъване/изтласкване по време не втората фаза е (Roodt and Nikodem, 2002). Междувременно откритията на два доклада (Flynn et al, 1997; Bosomworth и Bettany-Saltikov, 2006) и едно ограничено изследване, публикувано след изготвянето на докладите (Schaffer et al., 2005), предполагат връзка между дирижираното напъване и неблагоприятните последствия за майката.

Идентифицирани са следните влияния върху усложненията при майката при сравнение на спонтанното с дирижираното напъване:

  • Спонтанното напъване предпазва тъканите на майката и води до по-добри последствия за перинеума (Flynn et al., 1997; Schaffer et al., 2005; Bosomworth and Bettany-Saltikov, 2006).
  • Уродинамичните показатели като първи импулс за освобождаване и капацитета на пикочния мехур се подобряват от спонтанното напъване (Schaffer et al., 2005).
  • Дирижираното напъване се свързва с повишени резултати за болка след раждането (Sampselle and Hines, 1999).

Има все повече доказателства, че спонтанното напъване по време на втората фаза намалява риска от и силата на перинеалната травма в сравнение с дирижираното Валсалва напъване (Bosomworth and Bettany-Saltikov, 2006). Но акушерките, които работят заедно с жените, за да се роди главата на бебето между контракциите също намаляват риска от перинеална травма, като съдействат за "бавното и внимателно изгонване на бебето" (Albers et al, 2005).

Латентна и активна част – време ли е за предефиниране на втората фаза?

Промяната на възгледите за напъването и продължителността доведоха до това сегашното определение на втората фаза да бъде поставено под въпрос (Roberts, 2003; Chalk, 2004; Long 2006).

Понастоящем началото на втората фаза се определя като момента, в който шийката на матката достига 10 см или пълно разкритие. Но точният момент на пълно разкритие не може да се определи (Walsh 2000) и точността на отчетеното време за този праг зависи от навременен вагинален преглед, който да определи дали той е достигнат (Bergstrom et al 1997). Изследванията обръщат внимание и на това, че втората фаза има две части (Piquard et al., 1989):

  • латентна част, когато разкритието на шийката е завършило, но импулсът за напъване все още не е налице. Това се среща много често и изглежда се случва, когато все още не са достигнати акушерските условия, необходими за рефлекса на изтласкването (позиция на плода на 0 или +1) (Roberts et al., 1987). Латентната част трае обикновено десет до 20 минути, но може да продължи до два часа без вредно въздействие (Palmer, 1996)
  • активна или перинеална част, когато напъването е спонтанно.

Смята се, че първата част на втората фаза трябва всъщност да бъде приемана за край на първата фаза на раждането (Piquard et al., 1989). Не дължината на втората фаза сама по себе си е това, което може да причини проблеми за плода или майката, а от значение всъщност е дължината и характера на активната или перинеална част (Thomson, 1993; Piquard et al., 1989). При условие, че майката и плодът са добре, степента на напредък и знаците за напъване при майката са по-съществени фактори, които акушерките трябва да съблюдават през втората фаза, отколкото продължителността (Chalk 2004).

Как да отговаряме на преждевременния импулс за напъване?

Често се случва жените да съобщават за преждевременен импулс за напъване, когато шийката на матката е разкрита само 6-9 см. Резултатите от ограничени изследвания показват, че между 20 и 55 процента от жените имат такъв импулс (Roberts et al, 1987; Downe et al, 2004). Повечето акушерки се срещат с това в практиката си и традиционно възприемат стратегия на „не-напъване”, за да подкрепят жената докато не получи пълно разкритие (Petersen and Besuner 1997; Downe 2003; Downe et al, 2004).

Този подход се основава на предположението, че жените, които напъват спонтанно в отговор на преждевременен импулс за напъване, рискуват да получат изтощение от неефективно напъване, подуване на шийката на матката или травма (Downe 2003; Downe 2004; Downe et al, 2004). Но откритията на ограничени изследвания (Petersen and Besuner 1997; Roberts et al, 1987) доведоха до тенденцията в основните акушерски текстове за поддържане на по-гъвкав подход към преждевремения импулс за напъване в зависимост от достигнатата степен на разкритие (Enkin et al, 2000; Downe 2003).

Техниките, които помагат на жените да устоят на импулса за напъване, като използване на Ентонокс (Entonox - газ за обезболяване), контролирано дишане и заемане на лява странична позиция, все пак се препоръчват, в случай че шийката е разкрита по-малко от 8 сантиметра (Enkin et al 2000). Смята се също така, че ако остава само края на шийката, тогава вероятно е безопасно за жената да напъва, стига тя да не се изтощава (Enkin et al, 2000).

Има ретроспективни, количествени данни, които показват, че някои акушерки успешно са разработили по-гъвкав подход към преждевременния импулс за напъване, основан на приемането на редица поведения на майката, всяко от които би могло да бъде част от нормалната физиология на раждането (Downe et al, 2004). Остава спорен въпросът дали преждевременен импулс за напъване трябва да се третира като нормален физиологичен етап на раждането или като патологично явление (Downe et al, 2004). Нужни са допълнителни изследвания, за да се проучи честотата му, неговата роля при нормалното раждане и наистина добрата практика, с която да се посреща.

Какъв вид напъване е най-добър с епидурална упойка?

Предприети са най-различни изследвания за оценка на потенциалните ползи от отлагане на напъването с епидурална упойка в опит да се отговори на „латентната фаза”, срещана при нормалните раждания и по този начин да се подобрят резултатите. Roberts et al (2004) публикуват систематичен обзор и мета-анализ на девет изследвания, като заключват, че отложеното напъване се свързва с:

  • значително намаляване на ротационните и средно-тазови инструментални израждания.
  • значително повишаване на продължителността на пасивната фаза на раждане (със средно 58 минути), но без разлика в продължителността на напъването.
  • липса на данни за негативни неонатални резултати при използване на отложено напъване вместо незабавно напъване след епидурална упойка.

Едно от изследванията показва също така, че отложеното напъване се свързва с по-малко изтощение за майката при жени, които раждат за първи път (Hansen, Clark and Foster, 2002).

______________________________________

* Глотис - гласна цепка; същински гласов апарат на ларинкса. На английски език Glottis.

** Хипоксия - недостатъчно снабдяване с кислород.

 

Източници:

Adrich, C. J., D’Antona, D., Spencer, J. A., Wyatt, J. S., Peebles D. M., Delpy D. T., Reynolds E. O. (1995) The effect of maternal pushing on fetal cerebral oxygenation and blood volume during the second stage of labour British Journal of Obstetrics and Gynaecology June Vol. 102 No. 6 pp448-453.

Albers, L. L., Sedler, K. D., Bedrick, E. J., Teaf, D., Peralta, P. (2005) Midwifery Care Measures in the Second Stage of Labor and Reduction of Genital Tract Trauma at Birth: A Randomized Trial. Journal of Midwifery & Women's Health Vol. 50 No. 5 pp 365–372. http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1350988 [Accessed January 2007]

Bassell, G. M., Humayan, S. G. & Marx, G. F. (1980) Maternal bearing down efforts- another fetal risk? Obstetrics and Gynaecology July Vol. 56 No. 1 pp39-41

Bergstrom, L., Seidel, J., Skillman-Hull, L. & Roberts, J. (1997) "I gotta push. Please let me push!" Social interactions during the change from first to second stage labor. Birth Sept Vol. 24 No. 3 pp173-180

Bosomworth, A. and Bettany-Saltikov, J. (2006) Just take a deep breath… A review to compare the effects of spontaneous versus directed Valsalva pushing in the second stage of labour on maternal and fetal wellbeing. MIDIRS Midwifery Digest Vol. 16 No. 2 pp 157-165.

Caldeyro-Barcia, R., Giussi, G., Storch, E., Poseiro, J. J. Lafaurie N, Kettenhuber K, Ballejo G. (1981) The bearing-down efforts and their effects on fetal heart rate, oxygenation and acid base balance. Journal of Perinatal Medicine Vol. 9 Suppl. 1 pp63-67

Chalk, A. (2004) Spontaneous versus directed pushing British Journal of Midwifery Oct Vol. 12 No.10 pp626-630.

Cheng, Y. W., Hopkins L. M. and Caughey, A. B. (2004). How long is too long? Does a prolonged second stage of labor in nulliparous women affect maternal and neonatal outcomes. American Journal of Obstetrics and Gynecology Vol. 191 pp033-938.

Downe, S. (2003) Transition and the second stage of labour. Chapter 27 in D. M. Fraser and M. A, Cooper (Eds) Myles Textbook of Midwifery Churchill Livingstone: London.

Downe, S. (2004) Labour and delivery. Chapter 29 in C. Henderson and S Macdonald (Eds) Mayes' Midwifery: A textbook for midwives. Balliere Tindall: London.

Downe, S., Trent Midwifery Group, Young, C., Hall Moran, V. (2004) The early pushing urge: practice and discourse. Chapter 8 in S. Downe (Ed) Normal Childbirth: Evidence and debate. Churchill Livingstone: Edinburgh.

Enkin, M., Keirse, M. J. N. C., Renfrew, M., Neilson, J. (2000) A Guide to Effective Care in Pregnancy and Childbirth. 3rd Edition. Oxford University Press: Oxford

Flynn, P., Franiek, J., Janssen, P., Hannah, W. J., Klein, M. C. (1997) How can second-stage management prevent perineal trauma? Can Fam Physician Vol.43 pp73-84

Gupta, J. K., Hofmeyr, G. J., & Smyth, R. (2004) Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.: CD002006. DOI: 10.1002/14651858.CD002006.pub2. http://www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/articles/CD002006/frame.html   [Accessed May 2006]

Hansen, S. L., Clark S. L., and Foster, J. C. (2002) Active pushing versus passive fetal descent in the second stage of labor: a randomized controlled trial. Obstetrics & Gynecology Vol. 99 No. 1 pp29-34

Humphrey, M. D., Chang, A., Wood, E. C., Morgan, S., Hounslow, D. (1974) A decrease in fetal pH during the second stage of labour when conducted in the dorsal position. J Obstet Gynaecol Br Commonw. Aug;Vol. 81 No.8 pp600-602.

Janni, W., Schiessl, B., Peschers, U., Huber, S., Strobl, B., Hantschmann, P., Uhlmann, N., Dimpfl, T., Rammel, G., Kainer, F.(2002) The prognostic impact of a prolonged second stage of labor on maternal and fetal outcome. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica March Vol. 81 No. 3 pp214-221.

Johnstone, F. D., Aboelmagd, M. S., Harouny, A. K. (1987) Maternal posture in second stage and fetal acid-base status. Br J Obstet Gynaecol. Aug Vol. 94 No.8 pp753-757.

Knauth, D.G. and Haloburdo, E. P. (1986) Effect of pushing techniques in birthing chair on length of second stage of labor. Nursing Research Vol. 35 No. 1 pp49-51.

Long, L. (2006) Redefining the second stage of labour could help to promote normal birth. British Journal of Midwifery. Vol.14 No.2 pp104-106.

Menticoglou, S. M., Manning F., Harman C. & Morrison, I. (1995) Perinatal outcome in relation to second-stage duration. American Journal of Obstetrics and Gynaecology Vol. 173 No. 3 pp906-912

Myles, T. D. and Santolaya, J. (2003) Maternal and neonatal outcomes in patients with a prolonged second stage of labor. Obstetrics and Gynecology July Vol. 102 No. 1 pp52-58.

Palmer, J. (1996) Physiological pushing in the second stage of labour: the future for midwifery care Australian College of Midwives Incorporated Journal Sept Vol. 9 No. 3 pp15-19.

Piquard, F., Schaefer, A., Hsiung, R. Dellenbach P, Haberey P. (1989) Are there two biological parts in the second stage of labor? Acta Obstet Gynecol Scand Vol. 68 No. 8 pp713-718

RCM (2002)

Roberts, J. E. (2002) The "push" for evidence: management of the second stage Journal of Midwifery and Women's Health Jan/Feb Vol. 47 No.1 pp2-15.

Roberts, J. E. (2003) A new understanding of the second stage of labor: implications for nursing care JOGNN: Journal of Obstetric, Gynecologic and Neonatal Nursing Nov/Dec Vol. 32 No. 6, pp794-801.

Roberts, C. L., Torvaldsen, S., Cameron, C. A., Olive, E. (2004) Delayed versus early pushing in women with epidural analgesia: a systematic review and meta-analysis. BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynaecology Vol.111 No.12 pp1333-1340.

Roberts, J. E., Goldstein, S. A., Gruener, J. S., Maggio, M. and Mendez-Bauer C. (1987) A descriptive analysis of involuntary bearing-down efforts during the expulsive phase of labor. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. Jan/Feb, Vol. 16 No. 1 pp48-55

Roodt, A. and Nikodem, V. C. (2002) Pushing/bearing down methods used during the second stage of labour. (Protocol) The Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 1. Art. No.: CD003513. DOI: 10.1002/14651858.CD003513. http://www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/articles/CD003513/frame.html [Accessed May 2006]

Rossi, M. A. & Lindell, S. G. (1986) Maternal positions and pushing techniques in a nonprescriptive environment. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. May/June Vol. 15 No. 3 pp203-208.

Sampselle, C. M., Miller, J. M., Luecha, Y. Fischer, K. Rosten, L. (2005) Provider support of spontaneous pushing during the second stage of labor JOGNN: Journal of Obstetric, Gynecologic and Neonatal Nursing November/December Vol. 34 No. 6 pp695-702.

Sampselle, C. M. and Hines, S. (1999) Spontaneous pushing during birth. Relationship to perineal outcomes. Journal of Nurse-Midwifery Jan-Feb Vol. 44 No. 1 pp36-39

Saunders, N. S. Paterson, C. M. & Wadsworth, J. (1992) Neonatal and maternal morbidity in relation to the length of the second stage of labour Br J Obstet Gynaecol. May Vol. 99, No. 5 pp-381-385

Schaffer, J. I.; Bloom, S. L.; Casey, B. M.; McIntire, D. D., Nihira, M. A., Leveno, K. J. (2005) A randomized trial of the effects of coached vs uncoached maternal pushing during the second stage of labor on postpartum pelvic floor structure and function American Journal of Obstetrics and Gynecology May Vol. 192 No. 5 pp1692-1696 Full text: http://www.cmnh.ca/papers/pushing.pdf [Accessed May 2006]

Shermer, R. H. and Raines, D. A. (1997) Positioning during the second stage of labor: moving back to basics Journal of Obstetric, Gynecologic and Neonatal Nursing Nov/Dec Vol. 26 No. 6 pp727-734.

Simpson, K. R. (2005) The context and clinical evidence for common nursing practices during labour. MCN Am J Matern Child Nurs. Nov/Dec Vol. 30 No. 6 pp.356-63. http://www.nursingcenter.com/prodev/ce_article.asp?tid=612451 [Accessed May 2006]

Simpson, K. R. and James, D. C. (2005) Effects of immediate versus delayed pushing during second-stage labor on fetal well-being: a randomized clinical trial Nursing Research May-June Vol. 54 No. 3 pp.149-157.

Sleep, J. (1990) Spontaneous Delivery. In J. Alexander, V. Levy, & S. E. G. Roch (Eds) Intrapartum Care: A Research Based Approach. McMillan Education: Basingstoke

Thomson, A. M. (1995) Maternal behaviour during spontaneous and directed pushing in the second stage of labour. Journal of Advanced Nursing Vol. 22 pp1027-1034

Thomson, A. M. (1993) Pushing techniques in the second stage of labour. Journal of Advanced Nursing Vol. 18 No. 2 pp 171-177

Walsh, D. (2000) Evidence-Based Care Part Six: Limits on pushing and time in the second stage. British Journal of Midwifery October Vol.8, No.10 pp604-608

Полезни литературни ревюта и откъси от мнения:

Edmunds, J. (2000) What really is Second Stage? Midwifery Today Autumn p16-17

Huntley, A. (2000) Second Stage: An Artificial Division. Midwifery Today, Autumn p18-19

McKay, S. & Roberts, J. (1985) Second Stage Labor: What is Normal? JOGNN Vol. 14, No.4

McLean, M.M. (1995) The medicalisation of the second stage of labor. Midwifery Today, March

Odent, M. (2000) Insights into Pushing. The Second Stage as a Disruption of the Fetus Ejection Reflex. Midwifery Today, Autumn p12

Sutton, J. (2000) Birth without active pushing and a physiological second stage of labour. The Practising Midwife, Vol.3, No.4 pp32-34

Thomson, A. (1988) Management of the woman in normal second stage of labour: a review. Midwifery, Vol.4, pp77-85

Watson, V. (1994) The duration of the second stage of labour. Modern Midwife June, pp21 22

Watson, V. (1994) Maternal position in the second stage of labour. Modern Midwife July pp21-24