Дебатът за шевовете

Автор: Гретчен Хъмфрис

Превод: Мария Стефанова  
Преведено от http://www.ican-online.org/vbac/the-suture-debate

В акушерските среди се шири все по-разгорещен дебат относно техниката, използвана за зашиване на матката след цезарово сечение и дали тази техника има отношение към безопасността на евентуално бъдещо вагинално раждане. Противоречията възникват не само въз основа на проучвания, но също така поради мненията на някои известни американски акушерки. Нека не приемаме това, което се говори за чиста монета и за достатъчно основание да ограничим жените, планиращи бременност и раждане след цезарово сечение в избора им на начин, по който да родят. Вместо това, за по-добро разбиране на проблема, ще прегледаме съществуващите проучвания.

Разрезът на долния маточен сегмент, който се прави при повечето цезарови сечения, може да бъде затворен по различни начини: възможно е ръбовете да бъдат съединени чрез един слой (етаж) шевове, като след това се правят по-малки допълнителни шевове, за да се спре продължаващо кървене (ако има) или да се съединят по-добре местата, които не са се напаснали правилно. Втори вариант е разрезът да бъде затворен с два слоя шевове – първият съединява срязаните ръбове, а вторият, наречен застъпващ шев, съединява здрава тъкан върху първия слой шевове. В исторически аспект техниката за зашиване на два етажа е използвана в САЩ до началото на 90-те години на миналия век, когато започва да се налага едноетажното зашиване. В Европа от десетилетия се прилага шиенето на един етаж. Направени са множество проучвания за оценка на възстановяването в периода, непосредствено след операцията, и данните недвусмислено показват, че жените, зашити на едно ниво, имат по-малко следоперативни усложнения. Така техниката получава одобрение в САЩ и скоро започва да се използва.

В дългосрочен аспект има две потенциални усложнения, които евентуално могат да бъдат свързани с начина, по който е зашита матката: руптура на матката и ненормално разположение на плацентата, по-конкретно плацента акрета, състояние, при което плацентата се закрепва твърде здраво към маточната стена. И двете състояния могат да създадат опасност за живота както на майката, така и на плода, и налагат хирургическа намеса. До този момент няма яснота по въпроса дали тези две усложнения могат да бъдат свързани с някой от начините, по които може да бъде зашита матката, независимо от това, че някои говорят друго.

През  90-те години в САЩ са публикувани две по-малки проучвания^1,2. И двете не показват увеличаване на дългосрочните усложнения, асоциирано с еднослойното зашиване.  Нито едно от тях не показва нарастване на дългосрочните усложнения, което може да бъде асоциирано с едноетажно зашиване. И при двете обаче извадките са сравнително малки, което означава, че може да са пропуснали значимо, макар и малко, нарастване на нежеланите ефекти. През 2002 Bujold и сътрудници публикуват проучване на доста по-голяма извадка.³ Изследователите откриват значимо увеличение на случаите на руптура на матката при едноетажно зашиване (3.1% спрямо 0.5%). Те разглеждат 489 жени с едноетажно зашиване и 1491 с двуетажно зашиване. Контролират проучването статистически за възможните ефекти на използването на окситоцин, епидурална упойка, възраст и други потенциално свързани променливи. Изводът, който правят, е, че има значително по-висок риск от руптура на матката при жени, при които матката е била зашита на един етаж при предишно цезарово сечение.

Публикацията на това проучване предизвиква вълнения сред обществото, подкрепящо вагиналното раждане след цезарово сечение. То потвърждава вярването на някои акушерки, че на жените, при които матката е била зашита на един етаж, не трябва да им се позволява да планират извънболнични раждания, а може би въобще не трябва да им се позволява да планират вагинално раждане. Вследствие на растящия брой болници, които отказват да водят вагинално раждане след цезарово сечение, много жени намират, че изборът им е ограничен до повторно цезарово сечение или неасистирано раждане. Тъй като повечето проучвания на дългосрочните следствия са публикувани в Европа, много от тях на чужди езици, няма реален опит да се потвърди или отхвърли проучването на Bujold и сътрудници, въпреки че някои европейски проучвания се базират на извадки, равни по големина или дори по-големи, отколкото проучването на Bujold и сътрудници.^4,5,6,7,8

През 2003 Durnwald и сътрудници публикуват проучване, което разглежда случаите на руптура на матката и други причини за перинатален морбидитет, включително абнормално положение на плацентата.⁹ Те не откриват увеличение на случаите на руптура на матката при едноетажно зашиване. Случаите на руптура на матката при едноетажно зашиване са 0%, а при двуетажно – 0.8%. Проучването обхваща група от 267 жени с едноетажно зашиване и 501 жени с двуетажно зашиване. Това е по-малка група, отколкото анализираната от Bujold и сътрудници, но е достатъчно голяма, за да се идентифицират случаите на руптура на матката, забелязани от Bujold и сътрудници. Durnwald и сътрудници правят оценка и на други въпроси и установяват, че при жените с едноетажно зашиване има по-малко постоперативен морбидитет (инфекции, кръвозагуба и др.), което потвърждават много предишни проучвания ^{4,5,6,8,10,12,13,14,15,16,17}. Единственият „проблем” при групата с едноетажно зашиване е по-високият брой на случаи със скрита дехисценция, за които обаче е отбелязано, че нямат клинично значение. И в двете групи няма случаи на плацента превия или плацента акрета, което потвърждава изводите на две предишни проучвания^2,6.

След като разгледахме наличната информация по темата се налага изводът, че не е ясно дали техниката на зашиване на матката оказва влияние върху случаите на руптура. От 11 публикувани проучвания, които касаят маточната руптура или интегритета на цикатрикса, само едно показва увеличаване на случаите на руптура на матката, асоциирано с едноетажно зашиване.^{1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11} Картината е по-ясна по отношение на абнормалните положения на плацентата:  макар че само 3 проучвания разглеждат това потенциално усложнение, нито едно от тях не установява увеличение на случаите на плацента превия или плацента акрета, асоциирано с едноетажното зашиване.^2,6,9 Ясно е, че непосредственото постоперативно възстановяване след едноетажно зашиване е по-добро, отколкото при двуетажно зашиване. Ако трябва да приемем нещо, изглежда логично да приемем, че по-малко възпаления, по-малко инфекции, по-малко случаи на ендометрит, по-малко кръвотечения, могат да подобрят оздравяването¹⁸. Не изглежда резонно да приемем, че едноетажното зашиване автоматично означава, че следващото раждане на жената не може да бъде такова, каквото тя го желае, при положение, че данните просто не подкрепят такъв извод, независимо какво се говори по въпроса.

Референции:

1. Tucker JM, Hauth JC, Hodgkins P, Owen J, Winkler CL. Trial of labor after a one- or two-layer closure of a low transverse uterine incision. (Опит за раждане след едно- и двуетажно зашиване на маточен разрез на ниския маточен сегмент) Am J Obstet Gynecol 1993 Feb;168(2):545-6
2. Chapman SJ, Owen J, Hauth JC. One- versus two-layer closure of a low transverse cesarean: the next pregnancy. (Едно- срещу двуетажно зашиване на ниско трансверзално цезарово сечение: следващата бременност) Obstet Gynecol 1997 Jan;89(1):16-8
3. Bujold E, Bujold C, Hamilton EF, Harel F, Gauthier RJ. The impact of a single-layer or double-layer closure on uterine rupture. (Влиянието на едноетажно или двуетажно зашиване върху руптурата на матката) Am J Obstet Gynecol. 2002 Jun;186(6):1326-30
4. Muller R, Kohler R, Schultze H, Wolansky D. A modified Sarafoff suture for closure of the uterine wound in Cesarean section. (Модифициран шев Сарафов при зашиване на разреза на матката при цезарово сечение) Zentralbl Gynakol 1990;112(13):803-9
5. Koppel E, Struzyk B, Zbieszczyk J. Cesarean section using single-layer transisthmic uterine sutures. (Цезарово сечение с използване на едноетажни трансистмични шевове на матката) Zentralbl Gynakol 1983;105(23):1522-5
6. Winkler M, Ruckhaberle KE, Saul S, Forberg J. Clinical experiences with a single layer uterine suture in cesarean section. (Клиничен опит с използване на едноетажно зашиване в областта на цезаровото сечение) Zentralbl Gynakol 1986;108(17):1039-45
7. Lal K, Tsomo P. Comparative study of single layer and conventional closure of uterine incision in cesarean section. (Сравнително проучване на едноетажното и конвенционалното зашиване на разреза на матката при цезарово сечение) Int J Gynaecol Obstet 1988 Dec;27(3):349-52
8. Kulakov VI, Karimov ZD. A method of single-row repair of the lower segment of the uterus during Cesarean section. Akush Ginekol (Mosk) 1994;(1):25-8
9. Durnwald C, Mercer B. Uterine rupture, perioperative and perinatal morbidity after single-layer and double-layer closure at cesarean delivery. (Руптура на матката, периоперативен и перинатален морбидитет след едноетажно и двуетажно зашиване на цезарово сечение) Am J Obstet Gynecol. 2003 Oct;189(4):925-9.
10. Tischendorf D. The single-layer uterine suture in cesarean section. A comparative study. (Едноетажно зашиване на цезарово сечение. Сравнително проучване) Geburtshilfe Frauenheilkd 1987 Feb;47(2):117-20
11. Enkin MW, Wilkinson C. Single versus two layer suturing for closing the uterine incision at caesarean section. Cochrane Database Syst Rev (Едноетажно спрямо двуетажно зашиване при затваряне на разреза на матката при цезарово сечение. Систематичен преглед на базата данни Кохрейн) 2000;(2):CD000192
12. Stark M, Chavkin Y, Kupfersztain C, Guedj P, Finkel AR. Evaluation of combinations of procedures in cesarean section. (Оценка на различни комбинации от процедури при цезарово сечение) Int J Gynaecol Obstet 1995 Mar;48(3):273-6
13. Iankov M. Single-layer or double-layer suturing of the uterine incision in cesarean section? (Едноетажно или двуетажно зашиване на разреза на матката при цезарово сечение?) Akush Ginekol (Sofiia) 1999;38(3):10-3
14. Franchi M, Ghezzi F, Balestreri D, Beretta P, Maymon E, Miglierina M, Bolis PF. (Рандомизирано клинично проучване на две хирургични техники за цезарово сечение) Am J Perinatol 1998;15(10):589-94
15. Darj E, Nordstrom ML. (Методът Misgav Ladach за цезарово сечение в сравнение с метода Pfannenstiel). Acta Obstet Gynecol Scand 1999 Jan;78(1):37-41
16. Hauth JC, Owen J, Davis RO. Transverse uterine incision closure: one versus two layers. (Затваряне на трансверзален разрез на матката: един спрямо два етажа) Am J Obstet Gynecol 1992 Oct;167(4 Pt 1):1108-11
17. Wallin G, Fall O. Modified Joel-Cohen technique for caesarean delivery. (Модифицирана техника Joel-Cohen за цезарово сечение) Br J Obstet Gynaecol 1999 Mar;106(3):221-6
18. Jelsema RD, Wittingen JA, Vander Kolk KJ. Continuous, nonlocking, single-layer repair of the low transverse uterine incision. (Продължително едноетажно възстановяване на нисък трансверзален разрез на матката без възли) J Reprod Med 1993 May;38(5):393-6